Minimaal invasieve behandeling van diep veneuze obstructie; stenting
Dr. R. de Graaf
Voorzitter(s): prof.dr. C.H.A. Wittens, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht & dr. T.C. Leertouwer, interventieradioloog, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer
10:20 - 10:40u
in Atrium zaal
Jaarlijks ontwikkelen 1 tot 2 per 1.000 personen in de volwassen Westerse populatie een diep veneuze trombose (DVT) van de onderste extremiteit. 20 tot 50% van deze patiënten zal het post-trombotische syndroom (PTS) ontwikkelen, vaak gepaard met chronisch diep veneuze obstructie (DVO). DVO ontstaat doordat de trombus zelf dan wel het verlittekende veneuze traject dat deze achterlaat een chronische outflow beperking veroorzaakt. Dit leidt tot een veneuze hypertensie welke het symptoomcomplex van PTS verklaart. Als gevolg van een chronisch veneuze obstructie ontstaan de kenmerkende veneuze collateralen, welke deels de functie van het geobstrueerde traject overnemen (functioneel echter vaak niet voldoende). Deze zijn vaak klinisch zichtbaar ter hoogte van bovenbeen, schaambeen en onderbuik. Naast DVT zijn arteriële compressie syndromen, zoals het syndroom van May-Thurner, en extraluminale compressie door een ruimte innemend process belangrijke oorzaken van DVO. Compressie therapie is, naast zijn plaats in initiële DVT therapie, ook de huidige standaard voor behandeling van PTS. De onderliggende oorzaken worden echter niet behandeld met compressie therapie, waardoor PTS een levenslange, vaak progressieve aandoening is. Voor langere tijd was bypass chirurgie de behandeling van eerste voorkeur, voornamelijk omdat er geen redelijk alternatief bestond. Echter waren de lange-termijn follow-up resultaten matig tot slecht met secondary patency van 53-62% met een follow-up tussen de 31 en 41 maanden. Sinds de midden jaren 90 zijn in toenemende mate minimaal invasieve technieken aangewend om DVO te behandelen. Thans zijn rekanalisatie en stenten geaccepteerd als de optimale behandelingsoptie in de meeste patiënten met DVO. Technisch succes wordt bereikt in 87-100% van de gevallen waarbij er een gemiddelde duur van 53 maanden (4-120 maanden) was waarop patency werd bepaald. Primary patency ligt hierbij rond de 78% (59-94%), assisted-primary patency ligt rond de 83% (63-90%) en secondary patency ligt rond de 93% (72-100%). Ulcergenezing varieert van 47-100%. 83-97% van de patiënten geeft klinische verbetering aan, 48% geeft pijnreductie aan en 61% vertoont oedeemreductie. Ondanks deze redelijk hoge patency percentages blijft er ruimte voor verbetering welke vooral gevonden kan worden in optimalisering van indicatiestelling en stentdesign. De meeste stents gerapporteerd in de literatuur zijn van arteriële origine. Diepe veneuze pathologie vraagt echter om andere stents met een grote diameter, hoge flexibiliteit en hoge radiaire kracht. Momenteel wordt veel aandacht geschonken aan het ontwikkelen van de ideale veneuze stent. Een belangrijke contra-indicatie voor geïsoleerde iliofemorale stenting is betrokkenheid van de vena femoralis en vena femoralis profunda. Om voldoende inflow te garanderen dient een hybride procedure te worden uitgevoerd met chirurgische endoflebectomie. Ook in de diagnostiek valt winst te halen met het aanwenden van alternatieve modaliteiten en optimaliseren van beeldvormende technieken. De indicatie voor veneuze interventie wordt internationaal voornamelijk middels intravasculaire echo (IVUS) gesteld. Dit is echter een invasieve techniek welke bovendien kostbaar is. Alternatieven worden momenteel gezocht en gevonden in magnetische resonance venografie (MRV) en cone-beam CT. MRV kan de gehele veneuze vaatboom nauwkeurig in beeld brengen en hiermee de indicatie voor interventie stellen. Verder kan de aanstaande interventie gepland worden en de mogelijkheid voor een hybride procedure overwogen worden. Cone-beam CT kan per-operatief worden gebruikt om restant stenoses of stent-gerelateerde complicaties te identificeren. In conclusie is rekanalisatie en stenting van DVO de huidige behandeling van keuze. Er liggen echter meerdere ontwikkelingen in het verschiet waarmee korte en lange-termijn resultaten verder moeten verbeteren.
