Optimalisatie van de behandeling van chronische mesenteriale ischemie: Een vergelijking van open en endovasculaire behandeling in een klinisch beslismodel


Drs. W. Hogendoorn

Voorzitter(s): Drs. J.M. Martens, interventieradioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem & Drs. R.C. van Nieuwenhuizen, vaatchirurg, St. Lukas/Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

15:10 - 15:20u in Atrium zaal

Chronische mesenteriale ischemie (CMI) is een zeldzaam gediagnosticeerde aandoening, veroorzaakt door een stenose of occlusie van ťťn of meer mesenteriale vaten: de truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en arteria mesenterica inferior. Bloedflow is meestal gelimiteerd in minstens twee mesenteriale vaten voordat er symptomen ontstaan door de aanwezigheid van uitgebreide collateralisatie. CMI veroorzaakt postprandiale buikpijn als gevolg van ischemie van maag- en darmstelsel, meestal binnen het uur, en kan leiden tot voedselaversie, malnutritie en gewichtsverlies in meer dan 80% van de patiŽnten. Uiteindelijk kan dit leiden tot acute darmischemie, en bijbehorende complicaties als perforatie, sepsis en uiteindelijk overlijden. Om symptomen te behandelen en complicaties te voorkomen is revascularisatie vaak noodzakelijk. Open revascularisatie (OR) is de behandeling van voorkeur geweest voor vele jaren, maar sinds ongeveer 10 jaar wordt endovasculaire revascularisatie (EV) vaker uitgevoerd dan OR. EV heeft een lage perioperatieve mortaliteit en een kortere hospitalisatieduur maar blijkt lagere patency rates te hebben wat meer reÔnterventies tot gevolg heeft. Er is echter geen Level 1 evidence om deze twee belangrijkste behandelmethoden voor CMI te vergelijken. Het doel van deze studie was om het effect van OR en EV op patiŽnten met CMI en de kosteneffectiviteit te analyseren en om een behandelrichtlijn voor te stellen. Er werd een Markov beslismodel ontworpen met TreeAge Pro 2013 (TreeAge Inc., Williamstown, MA, USA) en hiermee werd als basiscasus een hypothetisch cohort van 10.000 65-jarige, vrouwelijke patiŽnten met CMI geŽvalueerd. Effectiviteit en kosten voor OR en EV werden vergeleken. Data voor perioperatieve mortaliteit, primaire en secundaire patency, aantal reÔnterventies en complicaties, kwaliteit van leven en ziekte-afhankelijke overlevingstabellen werden vastgesteld uit systematische reviews en originele studies voor CMI. De belangrijkste uitkomsten waren quality-adjusted life years (QALYs) en kosten gezien vanuit het perspectief van de gezondheidszorg. De willingness-to-pay (WTP), het bedrag dat de samenleving is bereid om te betalen voor een extra jaar in perfecte gezondheid, was gezet op $60.000 per QALY. Verschillende klinische scenarioís werden geŽvalueerd op basis van onder andere geslacht, leeftijd en risicoprofiel van de patiŽnt. Voor 65-jarige, vrouwelijke patiŽnten met CMI en een normaal risicoprofiel is EV de behandeling van voorkeur met 10.02 QALYs (95%CI: 9.75 - 10.28) tegen 9.60 QALYs na OR (95%CI: 9.31 - 9.88). Dit verschil van 0.42 QALYs (95%CI: 0.12 - 0.72) is vergelijkbaar met 5 maanden extra leven in perfecte gezondheid. Voor 65-jarige, mannelijke patiŽnten was dit verschil 0.45 QALYs in het voordeel van EV, vergelijkbaar met 5.5 maand leven in perfecte gezondheid. Sensitiviteitsanalyse liet zien dat EV voor alle leeftijden een hogere effectiviteit heeft in vergelijking met OR, ook in combinatie met een ander risicoprofiel (laag-, gemiddeld- of hoog-risico voor operatie). Het verschil in effectiviteit is groter voor jongere patiŽnten vergeleken met oudere patiŽnten. Het totale aantal te verwachten reÔnterventies was 1.56/patiŽnt voor de EV-groep en 0.28/patiŽnt voor de OR-groep. Totale kosten voor de gezondheidszorg waren iets hoger voor patiŽnten die behandeld werden met OR: $39,579 (95%CI: $28,291 - $52,885) tegenover $37,501 (95%CI: $29,049 - $47,497) voor de EV-groep. Deze kosten zijn met name hoger door de langere hospitalisatieduur voor patiŽnten in de OR-groep. Voor patiŽnten jonger dan 58 jaar, heeft EV hogere kosten vergeleken met OR, maar wordt met een incremental cost-effectiveness ratio van veel minder dan $60,000 nog steeds beschouwd als kosteneffectief. Voor patiŽnten ouder dan 58 jaar is EV dominant omdat het hogere effectiviteit had en lagere kosten, vergeleken met OR.

Conclusie

De resultaten van dit beslismodel suggereren dat EV de behandeling van voorkeur is voor patiŽnten met CMI voor alle leeftijdsgroepen. Hoewel EV is geassocieerd met meer reÔnterventies vergeleken met OR blijkt EV kosteneffectief te zijn voor alle leeftijdsgroepen. Beslismodellen zijn zeer goed bruikbaar voor het evalueren van verschillende behandelingsstrategieŽn en voor het bepalen en optimaliseren van individuele behandelopties. Innovaties die de patency rates van endovasculaire technieken verhogen kunnen het aantal reÔnterventies verkleinen en daarmee de kosten verminderen.

Figuur 1: Kosteneffectiviteit van OR en EV voor de behandeling van chronische mesenteriale ischemie.