Uitkomsten na open reconstructie van een geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta in patiënten met aorto-iliacale anatomie geschikt of ongeschikt voor endovasculaire behandeling
Dr. S.C. Beek
Voorzitter(s): drs. J.M. Martens, interventieradioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem & Drs. R.C. van Nieuwenhuizen, vaatchirurg, St. Lukas/Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
15:20 - 15:30u
in Atrium zaal
Introductie
In patiënten met een geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta (RAAA) wordt anatomische geschiktheid voor endovasculaire behandeling (EVAR) bepaald door de infrarenale hals en de iliacale vaten. ‘Ongeschikte anatomie’ bestaat uit een te korte, brede of geanguleerde infrarenale hals en/of te smalle, gecalcificeerde of tortueuze iliacale vaten. Patiënten met ongeschikte aorto-iliacale anatomie voor EVAR worden met open reconstructie (OR) behandeld. Om deze reden zou aorto-iliacale anatomie een belangrijke confounder kunnen zijn in vergelijkende studies tussen EVAR en OR. De hypothese van onze studie was dat onder RAAA patiënten met ‘ongeschikte’ aorto-iliacale anatomie de sterfte hoger zou zijn dan in patiënten met ‘geschikte’ anatomie.
Methode
Een observationele cohort studie in patiënten die met OR zijn behandeld voor een RAAA tussen 2004 en 2011 in tien ziekenhuizen van één ambulance regio. Gedurende deze periode is in deze regio een vergelijkende prospectieve gerandomiseerde trial uitgevoerd tussen EVAR en OR. De helft van alle opeenvolgende patiënten met geschikte anatomie werd gerandomiseerd voor OR. Opeenvolgende RAAA patiënten met ongeschikte anatomie werden ook behandeld met OR. Hierdoor is een cohort ontstaan van open behandelde RAAA patiënten met geschikte of ongeschikte aorto-iliacale anatomie voor EVAR. Deze twee groepen hebben wij vergeleken in de huidige studie.
Het primaire eindpunt was overlijden tijdens de ziekenhuisopname of binnen 30 dagen na de operatie. Het type aorto-iliacale anatomie (geschikt of ongeschikt) werd prospectief bepaald door de behandelende vaatchirurg en interventieradioloog. Deze beslissing is genomen in de acute setting op basis van de handleiding voor de gebruikte aorto-uni-iliacale endoprothese. Een multivariabel logistisch regressie model is gebruikt om de invloed van aorto-iliacale anatomie op sterfte te bepalen na correctie voor leeftijd, geslacht, comorbiditeit, preoperatieve systolische bloeddruk en preoperatieve cardiopulmonale reanimatie. Daarnaast is de aorto-iliacale anatomie retrospectief gemeten en vergeleken tussen patiënten met geschikte en ongeschikte anatomie.
Resultaten
Van de 539 patiënten met een RAAA in de regio werden 394 behandeld met OR. In 80 patiënten was geen CT-angiografie gemaakt vanwege hemodynamische instabiliteit. Van de resterende 314 patiënten werden 35 niet geïncludeerd vanwege onbekende geschiktheid (23) of gecompliceerde RAAA (9 na eerdere interventie en 3 met een aorto-enterale fistel). Van de 279 geïncludeerde patiënten hadden 71 geschikte anatomie en 208 ongeschikte anatomie. Een suprarenale klem op de aorta was nodig in 27% van de patiënten met geschikte anatomie (19/69, 2 onbekend) en in 43% van de patiënten met ongeschikte anatomie (86/200, 8 onbekend) (P=0.02). De sterfte was 38% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 28 - 50%) in patiënten met geschikte anatomie en 30% (BI 24 - 37%) in patiënten met ongeschikte anatomie (P=0.23). Na multivariabele correctie voor leeftijd, geslacht, comorbiditeit, preoperatieve systolische bloeddruk en preoperatieve cardiopulmonale reanimatie was het risico op overlijden niet hoger in patiënten met ongeschikte anatomie dan in patiënten met geschikte anatomie (gecorrigeerde odds ratio 0.744, BI 0.394 - 1.404).
In patiënten met geschikte anatomie was de mediane infrarenale hals 23 mm lang (inter-quartile range (IQR) 17 - 35 mm) en 25 mm breed (IQR 22 - 27 mm). De mediane breedte van de AIC was rechts 16 mm (IQR 12 - 18 mm) en links 14 mm (IQR 12 - 18 mm). In patiënten met ongeschikte anatomie was de mediane infrarenale hals 10 mm lang (IQR 5 - 17mm) en 25 mm breed (IQR 23 - 32). De mediane breedte van de arteria iliaca communis (AIC) was rechts 21 mm (IQR 15 - 31 mm) en links 18 mm (IQR 14 - 25 mm).
Conclusie
De sterfte na open reconstructie van een RAAA is vergelijkbaar onder patiënten met voor EVAR geschikte versus voor EVAR ongeschikte aorto-iliacale anatomie. Aorto-iliacale anatomie is daarom waarschijnlijk geen belangrijke confounder in vergelijkende studies tussen EVAR en OR.
