Behandeling van het abdominaal aorta aneurysma; is er nog plaats voor open herstel?

---

Drs. J.L. de Bruin

Voorzitter(s): dr. C.S.P. van Rijswijk, interventieradioloog, LUMC, Leiden & dr. P.W.H.E. Vriens, vaatchirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

16:45 - 17:00u in Atrium zaal

Introductie
Het infrarenale abdominale aorta aneurysma komt bij ongeveer bij 6% van alle mannen ouder dan 65 jaar voor. Operatief herstel verlaagt de aneurysma gerelateerde mortaliteit door middel van reductie van het aantal rupturen. Sinds de jaren negentig wordt EVAR (endovascular aneurysm repair) gebruikt als minimaal invasief alternatief voor open herstel. Hetgeen heeft geleid tot minder peri-operatieve mortaliteit en morbiditeit. 

Resultaten
De basisgegevens van drie trials met lange termijn resultaten zijn samengevat in tabel 1. De EVAR-1 trial is de grootste met 1252 geïncludeerde patiënten, erwijl de DREAM en OVER trial respectievelijk 351 en 881 patiënten randomiseerden.6,7,9 Meer dan 90% van de geïncludeerde patiënten was man, gemiddeld rond de 70 jaar oud.  De 30-dagen mortaliteit was bij alle studies beduidend lager na endovasculair herstel in vergelijking met open herstel.  Zes jaar na operatie is er geen verschil tussen EVAR of open herstel wat betreft de overleving, die ongeveer 70% bedraagt (zie tabel 1). Aan het einde van deze periode leefden er van de patiënten in de OVER studie in de endovasculaire groep 67,1% van de patiënten, in de open herstel groep was dit 66,5%. In de DREAM trial was de overleving 68.9% vs. 69.9%, bij de EVAR-1 trial was dit respectievelijk 58,4% en 57,8%. Het overlevingsvoordeel perioperatief na endovasculair herstel gaat verloren ongeveer 2 jaar na de operatie in de DREAM trial en de EVAR-1 studie, in de OVER trial verdwijnt dit verschil na 3 jaar.  De meeste patiënten overlijden aan cardiovasculaire oorzaken zoals een myocardinfarct of cerebrovasculair accident (DREAM 30%, EVAR-1 37%, OVER 20%), terwijl maligniteit gerelateerde sterfte een ander deel van de mortaliteit verklaart (DREAM 30%, EVAR-1 27%, OVER 29%). Deze resultaten onderstrepen het belang van optimale cardiovasculaire risicoreductie bij iedere aneurysma patiënt om de mortaliteit op de lange termijn te beïnvloeden, en biedt gelijk een verklaring voor het langere behoud van het overlevingsvoordeel na EVAR in de OVER trial: betere medicamenteuze cardiovasculaire risicoreductie.

Discussie
De gelijke lange termijn overleving, de frequentere complicaties, hogere kosten en de noodzaak tot levenslange nacontrole met beeldvorming is voor sommige vaatchirurgen reden de snelle opkomst van EVAR als voorkeursbehandeling te wantrouwen. Echter het peri-operatieve voordeel tov open behandeling blijft opvallend.  In een post hoc analyse van de DREAM en EVAR trials werd al eerder een niet significante trend gevonden van betere uitkomsten na EVAR bij jonge patiënten met een laag cardiaal risicoprofiel. Mogelijk leidt EVAR lijkt dus niet tot betere overleving onder oude patiënten met comorbiditeit, de patiëntengroep waarvoor deze techniek dé uitkomst leek.

Conclusie
Endovasculair herstel van een abdominaal aorta aneurysma geeft ten opzichte van open herstel een overlevingsvoordeel op de korte termijn. Afhankelijk van de ernst van de aanwezige co-morbiditeit gaat dit overlevingsvoordeel binnen enkele jaren na de ingreep verloren, in die zin dat laag-risico patiënten langer profiteren van het overlevingsvoordeel. Cardiovasculaire risicomodificatie is van cruciaal belang bij het zo lang mogelijk behouden van dit overlevingsvoordeel.

 

---