Veneuze lijnen: piccs, tips & trics
Drs. J. Lutjeboer
Voorzitter(s): C. Wijnhorst, vaatlaborant, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam & drs. L.C. Huisman, vaatchirurg, Flevoziekenhuis, Almere
11:30 - 11:50u
in Sorbonne zaal
Een Centraal Veneuze Catheter (CVC) is een catheter met de tip in de vena cava superior / overgang rechter atrium. De CVC’s zijn in te delen in niet-getunnelde (1 / 4-lumen; Peripherally Inserted Central Catheter, PICC; Dialyse lijn) en getunnelde (single lumen, Broviac; double lumen, Hickmann; Permacath (dialyse); Port-a-cath; PAC). De indicaties voor een CVC zijn monitoren van veneuze drukken, bloedafnames, IV medicatie (langdurige antibiotica) en parenterale voeding, geen mogelijkheid voor perifeer infuus en gebruik voor dialyse en cytostatica. Sommige tweede/derde lijn cytostatica zijn te geconcentreerd (osmolaritiet > 500mOsm) of niet pH neutraal genoeg om over een perifeer infuus te geven, daarnaast is een CVC nodig voor dialyse. De niet-getunnelde lijnen worden voor kortdurende behandelingen gebruikt. De PICC kan weken (max 2-3 maanden) in situ blijven. De 1 / 4-lumen lijnen en de niet-getunnelde dialyse lijnen worden in spoed indicatie ingebracht in de v. jugularis interna. Voor langdurig verblijf van deze catheters is de voorkeur om te plaatsen in v. subclavicula ivm lager infectierisico. Deze CVC’s worden gehecht in de hals en geven beperkingen in bewegingsvrijheid. De PICC wordt bij voorkeur ingebracht via de v Basilica (recht verloop, geen risico arterie of zenuw trauma tijdens plaatsen). Er zijn 2 inbreng technieken afhankelijk van de inbreng methode (over een voerdraad of met de bloedstroom mee). De PICC’s zijn in enkele of dubbele lumen verkrijgbaar en verschillen in maximaal te injecteren flow, zodat ze eventueel ook CT geschikt zijn. Echogeleid plaatsen van een PICC leidt tot minder complicaties. De getunnelde lijnen worden geplaatst wanneer deze langdurig nodig zijn (>maanden). Hierbij wordt de Hickmann en Broviac gebruikt voor AB en parenterale voeding, de Permacath voor dialyse en de PAC voor cytostatica en overige medicatie. Over het algemeen worden de getunnelde lijnen onder lokale anesthesie ingebracht, maar op lokaal niveau wordt ook voor narcose gekozen (zeker bij kinderen). De tip van de diepe lijnen ligt idealiter op de overgang VCS-re atrium, dit komt overeen met ongeveer 3 cm onder de bronchus bifurcatie. Tegenwoordig zijn de meeste PAC’s geschikt voor hoge flow gebruik (Power PAC).
Thrombusvorming rond de catheter tip of de plek waar de catheter de vene binnendringt is een veel voorkomend probleem. De thrombusvorming speelt een sleutelrol bij het ontstaan van catheter infecties, door de endotheel beschadiging en het onderbreken van de laminaire flow. Andere factoren die een grote rol spelen in thrombusvorming of infectie zijn patiënt gebonden factoren (lokale omstandigheden insteekplaats, stollingsactivatie, viscositeit bloed etc.). Ook de verblijfsduur van de catheter, diameter, soort materiaal en soort geneesmiddel toediening zijn risicofactoren. Het aangroeien van de trombus op de lijn kan leiden tot klinisch waarneembare trombus in het stroomgebied van de lijn. Complicaties die bij het plaatsen van een lijn kunnen optreden zijn voornamelijk infectieus. Bij gebruik van een PICC komen er minder infecties voor dan bij een CVC in dezelfde patiënten groep. Bij het gebruik van een PICC tov Broviac catheter komen er meer infecties voor bij de Broviac, alleen wanneer de periode van het gebruik langer wordt, geniet de Broviac de voorkeur. Bij langdurig gebruik van cytostatica heeft de PAC altijd de voorkeur, alleen zijn de implicaties bij een geïnfecteerde port natuurlijk groot. Om het infectierisico te verkleinen is het van groot belang dat er een zorgvuldige inbrengprocedure wordt gehanteerd (steriliteit). Maar de verzorging van de lijn na inbrengen is van cruciaal belang, met behulp van een deugdelijk protocol op het voorkomen van infecties kan het risico zo laag mogelijk worden gehouden. Een andere complicatie is een pneumothorax die bij de punctie kan ontstaan, v. jugularis punctie (0,2-0,5%) en v. subcalvicula punctie (0.5-2.0%). Een luchtembolie kan ontstaan door het aanzuigen van lucht via de diepe lijn. 50-100 ml lucht kan bij aspiratie al dodelijk zijn (bij drukverschil van 4 mm Hg, kan er door een 14G naald in 1 sec 90 cc lucht worden geaspireerd). De kans op bloedingen is met name vergroot bij patiënten met ernstige trombopenie en gebruik van anticoagulantia.
De kans op complicaties van een diepe lijn wordt bepaald door algemene en lokale patiënt gebonden factoren en door de ervaring van degene die de lijn inbrengt.
