PatiŽntenselectie voor een positieve response na renovasculaire interventie met behulp van intrarenale Doppler ultrasonografie


J.J.W.M. Brouwers

Voorzitter(s): dr. P. Hedeman Joosten, vaatchirurg, Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp & dr. O.E.H. Elgersma, interventieradioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht

13:00 - 13:10u in Atrium zaal

Op dit moment is de algemene consensus dat iedere patiŽnt met een symptomatische nierarteriestenose (NAS) een medicamenteuze behandeling krijgt. De besluitvorming rondom revascularisatie bij de NAS patiŽnt is echter controversieel. Uit de ASTRAL-studie en de STAR-studie is gebleken dat er geen verschil is in uitkomst (tensie, nierfunctie en cardiovasculaire events) tussen revascularisatie en alleen medicamenteuze behandeling. Desalniettemin is er kritiek op het design van deze studies. Daarnaast laten andere studies zien dat er duidelijke verbeteringen optreden in refractaire hypertensie, congestief hartfalen en nierinsufficiŽntie na revascularisatie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat een bepaalde subgroep baat heeft bij een renovasculaireinterventie. Door middel van intrarenale Doppler ultrasonografie (DUS) metingen, specifieker een hoge Resistive Index (RI), kan voorspeld worden welke patiŽnten geen positieve response zullen hebben na een interventie. Echter, het is onduidelijk welke patiŽnten wťl een positieve respons zullen hebben na een interventie. Het doel van dit retrospectieve onderzoek is om prognostische parameters te vinden die deze subgroep kunnen selecteren vooraf aan een interventie. De hypothese in dit onderzoek is dat de intrarenale DUS parameters, RI en maximale systolische acceleratie (ACCmax), een prognostische waarde hebben in het voorspellen van een positieve response na een NAS interventie. Alle technisch succesvolle revascularisaties (angioplastiek met of zonder stent en chirurgisch) voor NAS in de periode van 2003 tot en met 2012 zijn geanalyseerd. De intrarenale DUS parameters RI en ACCmax, laboratorium waardes (eGFR) en bloeddruk gegevens werden vooraf en 6 maanden na de interventie geÔdentificeerd. Om de vergelijking te maken wie baat hadden bij een interventie ten opzichte van geen baat, is de gecombineerde response gedefinieerd. Een gecombineerde positieve response bestaat uit een verbetering van ?20% eGFR en/of ?20% in mean arterial pressure (MAP) na 6 maanden.

Na de inclusie criteria zijn er 32 interventies overgebleven en geanalyseerd (16 percutane transluminale angioplastiek zonder stent, 6 met stent en 10 chirurgische revascularisaties). Hiervan hadden 13 interventies een gecombineerde positieve response en 19 interventies een gecombineerde non response. Deze groepen zijn met elkaar vergeleken om parameters te vinden die kenmerkend zijn voor de groep die positief op een interventie reageerde. Tussen deze groepen is er geen verschil in demografische parameters, type interventie, eGFR, MAP of aantal antihypertensiva gevonden. De gecombineerde positieve responders hebben een significant lagere RI dan de gecombineerde non responders (0.48 vs. 0.63, P=0.001) en een significant lagere ACCmax (0.99 vs. 4.63, P=0.002) vooraf aan de interventie. De beste RI afkapwaarde is gevonden op 0.55 door middel van de receiver operating characteristic (ROC) curve. Voor de ACCmax is 4.0 m/sec2 als afkapwaarde gehanteerd. Om eerder genoemde subgroep te identificeren (die baat hebben bij een interventie) is het predictiemodel (RImax?4.0 m/sec2) gemaakt. Dit model heeft een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van 79% voor een verbetering in eGFR en/of MAP van minimaal 20%.

In dit onderzoek is er een lage RI en een lage ACCmax als voorspellende waarde gevonden voor een te verwachten positieve response (eGFR en/of MAP van minimaal 20%) na een interventie bij NAS. Een positief interventie advies wordt gegeven als een patiŽnt voldoet aan het predictiemodel, bij deze subgroep is een positieve response te verwachten. Bij een ACCmax hoger dan 4.0 m/sec2 is er geen positieve respons te verwachten omdat er geen significante NAS aanwezig is (sensitiviteit 94% en negatief voorspellende waarde 97%). De RI weerspiegelt de perifere vasculaire weerstand in de nier en neemt toe bij een pathologische (atherosclerose) conditie van de nier. Hierdoor is het een parameter voor de (ir)reversibiliteit en geeft het de potentie weer van het te verwachten effect van een revascularisatie. In verschillende studies (waaronder Radermacher) is aangetoond dat een hoge RI voorspellend is voor een non response. Dit komt overeen met ons onderzoek; de gecombineerde non responders hadden een gemiddeld hogere RI (0.63) dan de gecombineerde positieve responders (0.48).

Conclusie

Wij stellen dat de intrarenale Doppler ultrasonografie een non-invasief middel is om patiŽnten te selecteren voor revascularisatie bij NAS. De RI is niet alleen voorspellend voor een non response zoals in andere studies is aangetoond, maar uit dit onderzoek blijkt dat het samen met de ACCmax een voorspellende waarde heeft voor een positieve response na revascularisatie. Door gebruik te maken van het predictiemodel (RImax?4.0 m/sec2) kan er een betere patiŽntenselectie worden gemaakt voor revascularisatie bij NAS.


Meer info