Ontwikkeling van uitkomstindicatoren voor perifeer arterieel vaatlijden


Dr. E.V. Rouwet

Voorzitter(s): dr. P. Hedeman Joosten, vaatchirurg, Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp & dr. O.E.H. Elgersma, interventieradioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht

13:20 - 13:30u in Atrium zaal

Indicatoren voor de uitkomsten van geleverde zorg zijn noodzakelijk om de kwaliteit van zorg te verbeteren en zorgkosten te reduceren. Helaas is er op dit moment voor het overgrote deel van de aandoeningen, waaronder perifeer arterieel vaatlijden (PAV), geen (inter)nationale registratie van uitkomstindicatoren. Bij het vergelijken van zorguitkomsten tussen zorgaanbieders dient bovendien rekening te worden gehouden met verschillen in comorbiditeit en risicofactoren bij de patiŽntpopulaties. Het doel van dit onderzoek was om relevante uitkomstindicatoren en case-mix factoren voor PAV te ontwikkelen en te toetsen op bruikbaarheid, validiteit en registratielast. Het onderzoek werd uitgevoerd bij patiŽnten met PAV in 9 Nederlandse vaatchirurgische centra in samenwerking met zorgverzekeraar Achmea. De volgende indicatoren werden geselecteerd als uitkomst van zorg op basis van hun belang voor de gezondheid van de patiŽnt: overleving, behoud van been, kwaliteit van leven en loopfunctie. Deze uitkomstindicatoren werden getest in een retrospectief en een prospectief deel. Retrospectief werden bij patiŽnten die tussen 1 januari 2009 en medio 2011 in de deelnemende ziekenhuizen werden behandeld voor kritieke ischemie (KI) de 1-jaars overleving en de 1-jaars limb salvage rate geanalyseerd. Het prospectieve deel werd uitgevoerd bij alle nieuwe patiŽnten, gedefinieerd als minstens 1 jaar geen DOT voor PAV, die zich tussen 17 juli 2012 en 31 oktober 2012 in de deelnemende ziekenhuizen presenteerden met claudicatio intermittens (CI) of KI. Bij deze patiŽnten werden twee PAV-specifieke patiŽnt-gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) geanalyseerd voor kwaliteit van leven en loopfunctie met behulp van respectievelijk VascuQol en WIQ vragenlijsten bij baseline en 3 maanden na starten van de behandeling. Voor de analyses werden ziekenhuisgegevens (klinische data en DOT-registratiedata incl. verrichtingengegevens) gekoppeld aan facturatiedata van de zorgverzekeraar en aan de PROMs, waarbij de anonimiteit werd gewaarborgd door tussenkomst van een Trusted Third Party.

Uitkomstindicatoren en case-mix factoren werden beschreven in percentages, gemiddelden en 95% betrouwbaarheidsintervallen. Verschillen tussen ziekenhuizen werden getoetst met chikwadraat voor dichotome uitkomsten of met de Wilcoxon rangteken toets of Student t-toets voor continue variabelen. Met behulp van multivariate lineaire regressie analyse of logistische regressie bij dichotome uitkomsten werden vervolgens relevante case-mix factoren vastgesteld. Voor het vaststellen van de relevante case-mix factoren werd eerst op univariate wijze bepaald welke casemix factoren significant de geteste uitkomstindicator beÔnvloeden. Vervolgens werd met een multivariate analyse getest of ze significant in het model bleven. Case-mix factoren werden in sets aan het model toegevoegd. Multivariate tests bepaalden of een case-mix factor significant in het model opgenomen werd. Zo ja, dan werd deze case-mix factor toegevoegd aan het model, waarna deze procedure opnieuw werd uitgevoerd met een nieuwe set van case-mix factoren. In tweede instantie werd geanalyseerd of er verschillen waren in de uitkomstindicatoren gecorrigeerd voor case-mix factoren gebaseerd op ziekenhuis- en facturatiegegevens of case-mix factoren gebaseerd op alleen facturatiegegevens. Bij alle toetsen werd een p < 0.05 gehanteerd als significant.

In het retrospectieve deel werden 1306 patiŽnten met KI geÔncludeerd: 56% man, 24% jonger dan 65 jaar, 60% tussen de 65 en 85 en 16% ouder dan 85 jaar. De gemiddelde 1-jaars overleving van KI patiŽnten was 78% en 85% onderging geen majeure amputatie binnen een jaar. Zonder case-mix correctie waren er grote verschillen tussen de ziekenhuizen, variŽrend van 58% tot 88% voor overleving en van 76% tot 95% voor behoud van been. Bij multivariate analyse werden significante case-mix factoren geÔdentificeerd. De mortaliteit was significant hoger bij patiŽnten met hartfalen (versus zonder hartfalen), gangreen (versus rustpijn), hogere leeftijd, lagere sociaal-economische status (SES), insuline-afhankelijke diabetes (IDDM), (pre)dialyse en bij patiŽnten die geen statines gebruikten. De kans op amputatie was hoger bij patiŽnten met hartfalen (versus zonder hartfalen), gangreen (versus rustpijn), IDDM en (pre)dialyse. Ook na correctie voor deze case-mix factoren weken er ziekenhuizen significant af op de indicatoren overleving en behoud van been. Aanvullend werd onderzocht of er verschillen zijn tussen case-mix correctie op basis van een combinatie van ziekenhuis- en facturatiegegevens of op basis van alleen facturatiegegevens. Case-mix factoren op basis van facturatiegegevens voor overlijden waren: Fontaine stadium, leeftijd, SES, diabetesmedicatie, aanwezigheid hartfalen, (pre)dialyse en statine-gebruik. Voor behoud van been waren de case-mix factoren op basis van facturatiegegevens: Fontaine stadium, diabetesmedicatie en (pre)dialyse. Case-mix correctie voor behoud van been en overleving op basis van facturatiedata leidde niet tot grote verschuivingen tussen ziekenhuizen.

In het prospectieve deel werden 294 patiŽnten met CI en 70 patiŽnten met KI geÔncludeerd. Na imputatie van niet-ingevulde vragen waren bij patiŽnten met CI 227 VascuQol en 186 WIQ vragenlijsten geschikt voor analyse van veranderingen in respectievelijk kwaliteit van leven en loopfunctie. Het aantal patiŽnten met KI was te laag voor analyse. De totale VascuQol score verbeterde significant van gemiddeld 4.25 bij baseline tot 5.11 bij follow-up. De gemiddelde stijging in VascuQol score varieerde tussen de ziekenhuizen van 0.14 tot 1.39. De totaalscore voor de WIQ verbeterde significant van gemiddeld 0.4 bij baseline tot 0.55 bij follow-up. Doordat er teveel WIQ gegevens ontbraken, waren voor dit meetinstrument geen verschillen tussen ziekenhuizen aantoonbaar. Multivariate analyse toonde dat de kwaliteit van leven significant meer verbeterde bij CI patiŽnten met een lagere kwaliteit van leven bij initiŽle presentatie, ťťn aangedaan been, jongere leeftijd, slechtere nierfunctie, zonder diabetes of hartziekte, en bij patiŽnten met een langere responstijd voor retournering van de vragenlijsten. Voor verbetering in kwaliteit van leven bij patiŽnten met KI en voor loopfunctie bij patiŽnten met CI of KI konden geen case-mix factoren vastgesteld worden vanwege het lage aantal patiŽnten.

Conclusies Overleving, behoud van been en kwaliteit van leven zijn goede uitkomstindicatoren voor de kwaliteit van zorg voor PAV. Case-mix correctie is essentieel voor een juiste interpretatie van deze uitkomstindicatoren. Het blijkt mogelijk om hiervoor variabelen te gebruiken die reeds bij de zorgverzekeraars bekend zijn op grond van facturatie. Door de case-mix te baseren op de facturatiedata kan veel registratielast voorkomen worden. Voorwaarden voor landelijke implementatie van deze indicatoren zijn een eenduidige DOT-registratie en adequate registratie van PROMs. Gestandaardiseerde rapportage van uitkomsten maakt het mogelijk om de kwaliteit tussen instellingen te vergelijken en ondersteunt patiŽnten, zorgaanbieders, verzekeraars en overheid in het nemen van beslissingen op basis van kwaliteit van zorg. Dit draagt bij tot kwaliteitsverbetering, centralisering van zorg naar centers of excellence en reductie van zorgkosten.


Meer info