De invloed van supervisie op de loopafstand bij patiŽnten met claudicatio intermittens: een meta-analyse


Drs. L.N.M. Gommans

Voorzitter(s): dr. P. Hedeman Joosten, vaatchirurg, Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp & dr. O.E.H. Elgersma, interventieradioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht

13:40 - 13:50u in Atrium zaal

Wereldwijd lijden 202 miljoen mensen aan perifeer arterieel vaatlijden (PAV) (Fowkes et al. 2013). In 50% tot 80% van deze patiŽnten is sprake van claudicatio intermittens (CI). Volgens diverse internationale richtlijnen zou de behandeling van CI in eerste instantie moeten bestaan uit cardiovasculair risicomanagement en gesuperviseerde looptherapie (GLT, Eng: supervised exercise therapy SET) (Norgren et al. 2007; Tendera et al. 2011). Desondanks wordt de richtlijn slechts in de minderheid van de patiŽnten met CI daadwerkelijk gevolgd. De oorzaak hiervan is multifactorieel. Zo ontbreekt het aan trainingsfaciliteiten cq. trainers, is sprake van een gebrekkige of ontbrekende vergoeding voor SET en bestaat ondanks eenduidige richtlijnen een hardnekkig, zij het ongefundeerde, misverstand bij patiŽnten en behandelaars dat CI eenvoudig, doeltreffend en duurzaam primair invasief behandeld kan worden. Ondanks dat in Nederland een landelijk dekkend en Ďcommunity-basedí netwerk voor SET bestaat, blijkt SET in slechts 14% van de patiŽnten als primaire behandeling te worden voorgeschreven (Fokkenrood et al. 2013). Hoewel een aantal studies de individuele effecten van diverse conservatieve behandelmogelijkheden hebben onderzocht, was tot op heden geen meta-analyse beschikbaar die meerdere typen conservatieve behandelmogelijkheden vergelijkt. Een dergelijke vergelijking maakt het mogelijk om de mate van trainingsondersteuning en het effect hiervan op de loopafstand te onderzoeken. Wij toetsten de hypothese van een dosis-response relatie; hoe intensiever de ondersteuning hoe groter de loopafstand bij patiŽnten met CI.

Een systematische zoekstrategie in CENTRAL, MEDLINE en EMBASE (januari 1966 tot maart 2013) is uitgevoerd. Alleen gerandomiseerde, gecontroleerde trials (RCTís) die het effect van oefentherapie (OT) bij patiŽnten met CI onderzochten zijn geÔncludeerd. PatiŽntkarateristieken, het type ondersteuning, het loopbandprotocol, het trainingsvolume en de bereikte maximale en pijnvrije loopafstanden (pre- en posttraining) per onderzoeksarm werden geŽxtraheerd. De onderzoeksarmen werden ingedeeld in volgende vier categorieŽn op basis van het onderzochte type oefentherapie:

  1. controlegroep; geen oefentherapie (NO-ET);
  2. loopadvies (WA);
  3. home-based oefentherapie (HB-ET) en;
  4. gesuperviseerde oefentherapie (SET).

Het verschil in loopafstand (pre- en posttraining) is omgezet in een gestandaardiseerd gemiddeld verschil (Eng: standardised mean difference - SMD ). SMDís zijn berekend per categorie (4) voor zowel de maximale als pijnvrije loopafstand, bij 6 weken, 3 en 6 maanden follow-up. De primaire uitkomstmaten betroffen de SMDís per categorie en de verschillen in SMDís tussen de oefentherapie types. De gevolgde zoekstrategie leverde 2792 abstracts op. Na beoordeling van titel en samenvatting zijn 108 artikelen volledig beoordeeld. 30 studies voldeden uiteindelijk aan alle inclusiecriteria van deze meta-analyse. De totale onderzoekspopulatie bestond uit 1572 CI patiŽnten (81% man, gemiddelde leeftijd 62 jaar). De kwaliteit van de studies is beoordeeld als matig tot goed. SET levert de grootste toename in loopafstand (figuur 1), waardoor deze therapie superieur blijkt ten opzichte van de andere categorieŽn. Alle vergelijkingen leverden een significant verschil op ten gunste van SET, behalve het verschil tussen SET en HB-ET na 6 maanden follow-up. Door het ontbreken van een aantal significante verschillen tussen de andere categorieŽn (m.a.w. NO-ET, WA en HB-ET) is een overtuigende dosis-respons relatie niet aangetoond. Wel is sprake van een duidelijke trend waarbij meer ondersteuning tijdens de oefentherapie leidt tot betere loopafstanden. Conclusie: Gesuperviseerde looptherapie voor claudicatio intermittens is superieur aan alle andere conservatieve behandelingen. Er is sprake van een dosis-respons trend tussen de intensiteit van ondersteuning en de verbetering van de loopafstand. Onze meta-analyse geeft verder aanwijzingen voor een meerwaarde van home-based programmaís na 6 maanden van training. Het optimale trainingsprogramma voor patiŽnten met claudicatio intermittens zou dan ook kunnen bestaan uit een combinatie van SET en HB-ET, welke ook vanuit kosten efficiŽntie interessant is om verder te onderzoeken.

Onderschrift figuur:

Maximale (Eng: MWD) en pijnvrije (Eng: PFWD) loopafstand uitgedrukt in gestandaardiseerd gemiddeld verschil (Eng: SMD) voor de verschillende categorieŽn, te weten: geen oefentherapie (NO-ET), loopadvies (WA), home-based oefentherapie (HB-ET) en gesuperviseerde looptherapie (SET). Significantie is aangeduid met de verschillende symbolen. * significant verschil (P< 0,05) met NO-ET, # significant verschil (P< 0,10) met NO-ET, ß significant verschil (P< 0,05) met WA, ^ significant verschil (P< 0,05) met HB-ET, + significant verschil (P< 0,05) met baseline. A= bij 6 weken follow-up, B= 3 maanden follow-up, C= 6 maanden follow-up, D= sensitiviteitsanalyse bij 6 maanden follow-up.

Afbeelding 1